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CONCEPTO

-Se define el síndrome de inmovilidad en los ancianos/as como la disminución de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria, por deterioro de las funciones motoras.   El cuadro puede ser mas o menos intenso, afectando a aquellas actividades de las que dependen el autocuidado personal (aseo, vestido, comida, evacuación, etc. ),o las que facilitan la relación de la comunidades (actividades instrumentales de la vida diaria). 

IMPORTANCIA DE INMOVILIDAD

Depende de varios factores:

-Es una situación muy frecuente. Se considera que el 1% de los mayores se       encuentran inmovilizados de forma absoluta ( vida cama -sillón). Otro 6% sufren una discapacidad severa (necesitan ayuda y supervisión continua para las actividades ordinarias de la vida diaria), y un 10% padecen una discapacidad moderada. Estas cifras aumentan considerablemente si consideramos subgrupos de especial riesgo, como son los mayores de 80 años.

-Esta alta prevalencia de inmovilidad en las personas mayores está en relación con el propio envejecimiento (los cambios físicos, psíquicos, funcionales y sociales que el paso del tiempo ocasiona, colocan al mayor en una situación especialmente vulnerable), y con la existencia de enfermedades crónicas de alto poder invalidante. Sin embargo, no podemos olvidar que, con frecuencia, actitudes de pasividad de la propia persona, su entorno familiar y de los responsables de sus cuidados sanitarios contribuyen a aumentar el inmovilismo

-Como se verá en el resto de los síndromes geriátricos, la representación de forma aguda del cuadro de inmovilidad ha de considerarse como una verdadera urgencia, ya que esconderá la existencia de enfermedades o problemas que comprometerán  la vida o la función de la persona mayor y que, adecuadamente abordados, son potencialmente reversibles.

-Una vez establecida la situación de inmovilidad, el síndrome evoluciona de forma autónoma con consecuencias a diferentes niveles, desencadenándose una cascada de problemas de consecuencias, en la mayoría de las ocasiones, peores que las causas iniciales desencadenantes.

-Junto a las importantes repercusiones sanitarias que la inmovilidad puede favorecer, representa, además, un gran impacto sociofamiliar, siendo uno de los factores más importantes a la hora de decidir de institucionalización de la persona mayor.

CAUSAS MAS FRECUENTES

Son muy variadas . Generalmente, confluirán varias de ellas sobre un terreno especialmente predispuesto.

-Alteraciones músculo-esqueléticas. En general, cualquier afectación ósea o muscular que provoque dolor va a determinar una restricción de la movilidad; tienen especial interés por su frecuencia y poder invalidante la artrosis, osteoporosis, fracturas, artritis y los trastornos de los pies.

-Alteraciones neurológicas, entre las que destacan las secuelas neurológicas de trastornos circulatorios cerebrales (hemiplejías, hemiparesias, etc.), la enfermedad de Parkinson y el síndrome de inestabilidad de la marcha y miedo a las caídas.

-Alteraciones mentales tales como los síndromes confusionales agudos y los trastornos depresivos.

-Alteraciones cardiovasculares y pulmonares.

-La deprivación sensorial.

-La yatrogenia. Con frecuencia, la persona mayor recibe medicaciones que restringen su movilidad, por causar sedación, confusión, cuadros de hipotensión  postural, etc. Otras veces es el uso de sondajes, pañales, etc., lo que determina que el/la anciano/a limite su movilidad. Incluimos en este apartado la hospitalización por cualquier causa como un factor que , por sí solo, determina inmovilidad, sin que, en la mayoría de las ocasiones, haya indicación para ello.

CONSECUENCIAS

-Dependerá de la causa, la intensidad de la restricción y la duración de la misma. La prevención de estas consecuencias será una de las tareas fundamentales del equipo asistencial que cuida a la persona mayor. 

Mayor repercusión funcional 

-A nivel músculo-esquelético: La inmovilidad provoca atrofia y perdida de fuerza muscular, que algunos autores cifran en un 10-15% por semana de desuso. Los primeros músculos en afectarse son aquellos que participan en el mantenimiento de la postura erguida (axiales, de miembros inferiores), que, por tanto, será la primera función en verse afectada. Si la situación se prolonga, terminan por afectarse los músculos de las extremidades superiores, con lo que se verán afectadas todas aquellas actividades de la vida diaria que necesitan una adecuada fuerza o destreza de los miembros superiores.

-Junto a las alteraciones musculares, las contracturas y rigideces son el otro gran peligro de la inmovilidad a nivel músculo-esquelético. Las articulaciones tienden a adoptar una postura de flexión que, de mantenerse, conduce a una retracción y acortamiento de los elementos que permiten una adecuada movilidad y amplitud articular.

-A nivel cardiovascular 

• Puede causar hipotensión ortostática y enfermedad tromboembólica.

-A nivel respiratorio 

• Disminuye la profundidad y amplitud de los movimientos respiratorios; las secreciones mucosas bronquiales tienden a acumularse favoreciendo la aparición de infecciones. 

-A nivel gastrointestinal 

• Suele aparecer anorexia (falta de apetito) y se enlentecen los movimientos intestinales, favoreciéndose el estreñimiento.

-A nivel génito-urinario 

• La posición de decúbito favorece un vaciamiento incompleto de la vejiga con aparición frecuente de infecciones. Además, se favorece la aparición de incontinencia urinaria.

-A nivel psicológico 

• Son frecuentes los cuadros de ansiedad, insomnio y depresión.

-A nivel de la piel

• Aparecen las úlceras por presión. La aparición de úlceras por presión es una de las complicaciones más temidas del síndrome de inmovilidad en los/as ancianos/as, debido a la frecuencia con que aparecen en esta situación, a la dificultad para su tratamiento efectivo una vez establecidas, a las graves complicaciones que originan (infecciones, sepsis, anemia, dolor, etc.), a su alta mortalidad y al gran impacto sociofamiliar que determinan.

DEFINICIÓN DE ULCERA POR PRESIÓN.

-Se puede definir como toda lesión que aparecen en una zona de piel sometida a una presión prolongada sobre un plano  duro. Hay, por tanto, dos factores indispensables en su aparición: presión y tiempo.

 Mecanismo de producción.

-La presión mantenida sobre una zona de la piel ejercida por el peso del cuerpo sobre un plano duro provoca un colapso de los capilares encargados de nutrir la piel. Si esta situación de falta de riego sanguíneo (isquemia) se mantiene, determinará primero la aparición de necrosis y ulceración, de la piel, y, posteriormente, de estructuras mas profundas (grasa subcutánea, músculo y hueso).

 

-La presión ejercida por la fuerza de la gravedad del cuerpo de una persona encamada o sentada no es uniforme sobre toda la piel, sino que se concentra y es mayor en aquellas zonas de apoyo donde hay prominencias óseas subyacentes. Por tanto, habrá zonas de especial riesgo, donde será más frecuente la aparición de úlceras.

 

	Decubito supino Occipucio Omoplatos Codos Sacro Talones
	Decubito lateral Oreja Hombro Costillas Trocanter Rodilla
	Decubito Prono Nariz. Pomulo. Acronio. Costillas. Esternon. Cresta iliaca Rodillas Dedos

 

-Junto a la presión, existen otros factores implicados en el desarrollo de úlceras, como son las fuerzas de cizallamiento, de roce, o la humedad; disminuyen, de estar presentes, la presión y el tiempo necesarios para la formación de úlceras.. Se suelen desarrollar cuando la persona mayor inmóvil se desliza de una cama con cabezal demasiado elevado, o en un sillón de respaldo inclinado, o en situaciones de incontinencia urinaria.

 

FACTORES DE RIESGO

La inmovilidad es el principal factor de riesgo en la aparición de ulceras. Pero existen también otras circunstancias favorecedoras (piel envejecida, frágil, déficit nutricionales, anemia, problemas circulatorios, etc.).

 

PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN

 

El tratamiento más efectivo de las ulceras es su prevención. Para ello, se deben atender medidas a diferentes niveles:

1. Colaborar al mantenimiento de un buen estado general de la persona mayor. Es necesario que mantenga un buen estado nutritivo, de hidratación, de estímulos sensoriales y  comunicación, de adecuado control de sus patologías medicas.

2. Adecuada higiene y limpieza de al piel. El baño se realizara con agua tibia, utilizando jabón neutro. No se debe ser agresivo en la fricción de la piel, utilizando manoplas suaves. Se debe ser cuidadoso en el secado, prestando especial atención a las zonas de pliegues. Se huirá, por otro lado, del empleo de alcohol o colonias, que resequen e irriten al piel. En el caso de pacientes incontinentes, habrá que ser especialmente cuidadosos, para evitar maceraciones de la piel por la humedad. En el momento del baño se realizará una inspección de todas aquellas zonas de relieve óseo, de especial riesgo para el desarrollo de las ulceras. (figura 15 a 18)

Habrá que buscar y, en su caso, comunicar, la existencia de enrojecimientos, escoramientos o ampollas.

3. Tratamiento postural. Conforme se decía anteriormente, en la producción de las ulceras hay dos factores indispensables, que son: la presión ejercida por el peso del cuerpo sobre un plano duro, y el tiempo.

Hay que luchar contra estos factores a través de la adopción de posturas adecuadas, uso de dispositivos que amortiguan la presión y cambios de postura según el ritmo horario establecido.

Siempre que al persona mayor pueda, se le debe estimular a que cambie de postura en al cama o sillón, aunque sea minimamente.

 

PLAN DE ACTUACIÓN ANTE ANCIANOS/AS INMOVILIZADOS/AS

 

-Los objetivos de todo plan de actuación pasaran por el reconocimiento precoz del problema, en aras de poder atajar las causas que lo pueden estar favoreciendo, y hacerlo revertir. Junto a ello, habrá que establecer medidas tendentes a evitar las múltiples complicaciones que se han citado, y que pueden evolucionar al margen de las causas que provocaron la inmovilidad. Por ultimo, no se debe olvidar que el objetivo ultimo es la recuperación funcional de l persona mayor, referida a la capacidad de valerse por sí misma, en las actividades ordinarias de la vida diaria.

 

A) Reconocimiento del problema

Cuando la persona mayor cae en una situación de dependencia funcional por falta de movilidad, de forma más o menos rápida, estamos ante una situación de urgencia. Otras veces, el inmovilismo no aparece de forma aguda, sino que se presenta progresivamente, con restricción paulatina de actividades (deja de salir a la calle, pasa cada vez mas tiempo sentada, etc.). Aunque esta situación no suele esconder la existencia de enfermedades que supongan un compromiso vital para la persona como ocurre agudo, sí que puede terminar ocasionando un deterioro funcional importante. Por tanto, habrá de ser adecuadamente valorada.

 

B) Valoración de la inmovilidad

Interesa conocer cuál era la situación previa de l persona mayor, cómo apareció el cuadro, su evolución y de qué manera se encuentran afectadas las actividades de la vida diaria. Existen diferentes escalas para valorar la movilidad de la persona mayor (Escala Tinetti, Levántate y anda, etc.). No se trata, en ningún caso, de un mero ejercicio teórico, sino que interesa saber cómo la persona mayor se desenvuelve en su ambiente, con su vestido, su calzado, sus dispositivos de ayuda (bastones, andadores, etc.).

 

C) Prevención de las complicaciones

-Una vez realizada la valoración global del paciente e identificados los factores etiológicos, a la vez que se tratan las causas que condujeron a la situación de inmovilidad, es necesario establecer un plan de prevención de las complicaciones que, como se decía, pueden evolucionar de forma autónoma.

-En otras ocasiones, la situación de inmovilidad se cronifica, no es reversible, y el énfasis habrá que ponerlo entonces en los cuidados que se refieren a continuación.

 

DISPOSITIVOS para disminuir la presión:

Estáticos: Inmóviles (Planchas de espuma, almohadas, almohadillado con algodón, cojines, etc.). se colocan en las zonas de máximo riesgo, dependiendo de la postura.

Dinámicos: En nuestro medio, los mas utilizados son los colchones, y cojines antiescaras, de contenido aéreo. Mediante un dispositivo eléctrico, alternar la presión ejercida en las distintas zonas de apoyo.

--Se recomienda utilizar sistemas dinámicos en aquellos pacientes identificados como de riesgo medio o alto, mientras que las protecciones estáticas se limitan a los mayores de bajo riesgo. Asimismo, se pueden utilizar para proteger diversas zonas (talones, rodillas y codos), aunque se usen dispositivos dinámicos.

--El uso de sistemas de amortiguamiento como los descritos, en ningún caso evita la necesidad de realizar cambios posturales.

 

 Decúbito supino (figura):

--La cabeza ha de estar alineada con la columna. Tronco enderezado. Las caderas minimamente flexionadas, al igual que los codos. Las manos junto al cuerpo, o sobre el abdomen. Las piernas deberán estar estiradas, prestando especial atención a que los pies mantengan una angulación de 45º (dedos apuntando al techo). Se puede utilizar una tabla que sirva de tope, por ejemplo, para que los pies no tiendan a caer. Se utilizaran dispositivos de almohadillado (plancha de espuma, etc.) cuando así este prescrito, en los siguientes puntos: bajo la cabeza, cuello, escápulas, codos y sacro). Se colocarán también en las pantorrillas, de forma que los talones queden elevados y no descansen sobre la cama.

 

Decúbito lateral. (figura):

-La cabeza ha de estar alineada con la columna. Se coloca una almohada debajo de la cabeza y otra debajo tras la espalda para mantener la posición. Se colocaran almohadillas bajo el brazo superior. Además la pierna que queda en la parte superior, flexionando ligeramente la rodilla y almohadillando entre ambas piernas. Vigilar que ambos talones queden al aire, colocando protección bajo la pierna inferior.

 

Decúbito prono (figura):

-No es una postura muy utilizada, pues suele ser mal tolerada por las personas mayores. Si se utiliza, se colocará al paciente con la cabeza ladeada, alineada con el cuerpo, y con protección en la mejilla. Los brazos se separaran del cuerpo, con los codos flexionados descansando sobre almohadillado, al igual que los hombros y pecho. Las piernas deben estar extendidas. Se colocara protección bajo el abdomen, muslos y piernas.

 

Sentado (figura):

Cuando la persona esta sentada las zonas de maximo riesgo: Tuberiosidades isquiaticas. Omoplatos y apofisis espinosa

-El sillón deberá tener el respaldo alto, con ángulo de 90º, debiéndose evitar deslizamientos del cuerpo hacia abajo, que favorezcan la aparición de fuerzas de cizallamiento.

-La cabeza deberá permanecer erguida alineada con al columna. Las caderas en flexión de 90º, así como las rodillas, utilizando un reposapiés. Se deberán proteger la zona del cuello, espalda, y fundamentalmente, las tuberosidades isquiáticas, mediante el uso de un cojín apropiado.

 

Periodos de tiempo recomendables

 

Los cambios posturales se aconseja realizarlos cada 2 horas, con descanso nocturno de 6-8 horas, siempre que el estado del paciente lo permita. Es necesario ser metódico y estricto en el cumplimiento de este ritmo, para lo que habrá que concienciar e implicar al propio paciente y a sus cuidadores. Es conveniente llevar un registro escrito de las horas de cambio, y la posición que corresponde, que ira rotando.

Por ejemplo:  8 h.= Decúbito supino

                    10 h.=    "           lateral izquierdo.

                    12 h.=    "                "    derecho.                        

                    14 h. =   "                "    prono, etc.

 

PREVENCION DE COMPLICACIONES 

 

-Musculo-esqueleticas

-La prevención de la atrofia, de la perdida de fuerza muscular y de las contracturas articulares pasa por medidas a varios niveles:

Adecuada postura en cama (fig....)

Programa de movilización precoz.

La persona mayor debe abandonar la cama lo antes posible. Mientras tanto, se realizaran movilizaciones pasivas de las articulaciones, de forma suave, siguiendo las indicaciones marcadas por el rehabilitador. El uso de calor ayuda a la movilización. Siempre que el paciente pueda, se debe estimular la realización de contracciones activas, aunque no tengan como finalidad realizar un movimiento concreto, ya que son mas efectivas en la prevención de la atrofia muscular.

 

-Cardiovasculares

-Se minimizan con la deambulacion precoz. Se aconseja realizar movilización de extremidades inferiores. El paso de la posición de decúbito a la sedestación y la pedestación se debe realizar lentamente y de forma progresiva.

-Se estimulara el mantenimiento de una postura adecuada y la realización de movimientos respiratorios profundos y activos.

-Siempre que sea posible, se estimulara la comida fuera de la cama, en compañía. Habrá que garantizar un adecuada nutrición (con abundante fibra) e hidratación. Se preservara la privacidad para facilitar la defecación.

-Es necesario abordarlas precozmente, ya que de lo contrario dificultaran el proceso rehabilitador.

-Es necesario que la persona mayor se sienta "arropada", y atendida por sus cuidadores. Se debe procurar un ambiente lo mas parecido al habitual, manteniendo una adecuada estimulación sensorial.

D). Plan de movilización progresivo.

-Los objetivos a alcanzar son escalonados y progresivos. Se comenzara con la sedestación en la cama, primero con las piernas extendidas en ella, y posteriormente, suspendidas. Una vez que la persona mayor puede mantener la estabilidad y equilibrio del tronco, se iniciaran las maniobras de transferencias de la cama a la silla, según se explica en otro apartado de este manual. La recuperación de la deambulacion suele necesitar del apoyo de un servicio de rehabilitación .

-Con frecuencia, ya sea de forma transitoria o bien definitiva, la persona mayor va a necesitar de ayuda a la movilidad y adaptaciones a su entorno, para alcanzar la autonomía de las que se habla extensamente en otros apartados de este manual.